โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์มหาลัยแม่ฟ้าหลวง

ระบบสวัสดิการออนไลน์

โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์มหาวิทยาลัยแม่ฟ้าหลวง

เลขที่แบบฟอร์ม
สถานะแบบฟอร์ม


1
1 : ส่งเอกสารให้ฝ่ายบุคคลแล้ว

เวลา ............ โดย ............

2
2 : ฝ่ายบุคคลตรวจสอบเอกสารแล้ว

เวลา ............ โดย ............

3
3 : เสร็จสิ้นการดำเนินการ

เวลา ............ โดย ............


ส่วนที่ 1 ข้อมูลพนักงาน
ชื่อ-นามสกุล
ตำแหน่ง

หน่วยงาน

โทรศัพท์มือถือ
เบอร์โทร(ภายใน)

ส่วนที่ 2 ข้อมูลการเบิกค่ารักษาพยาบาล
เบิกค่ารักษาพยาบาล
ประเภทรายการเบิก

ประเภทผู้ป่วย
อัตราที่ขอเบิก (บาท)

อาการป่วย

ประเภทสถานพยาบาล
ชื่อสถานพยาบาล
Check List No

ส่วนที่ 3 ข้อมูลคู่สมรสและบุตรของพนักงาน

กรณีใช้สิทธิเบิกให้ตนเอง ไม่ต้องป้อนข้อมูลส่วนนี้


ส่วนที่ 4 สิทธิการเบิกค่ารักษาพยาบาลจากแหล่งอื่น
สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวจากหน่วยงานอื่น องค์กรอื่น หรือบุคคลอื่น


เมนูคำสั่ง (ผู้ส่งแบบฟอร์มเบิกค่ารักษาพยาบาล)

2021 งานทรัพยากรบุคคล โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์มหาวิทยาลัยแม่ฟ้าหลวง